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Historia Clínica – Pediátrica Integrativa
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Historia Clínica – Pediátrica Integrativa

Clínica pediátrica especializada  |  @dyorumx  |  55 6095 0488

1
Identificación
2
Antecedentes
3
Desarrollo
4
Alimentación
Ficha de Identificación
a m
La CURP será utilizada exclusivamente para la identificación inequívoca del paciente, la integración y administración de su expediente clínico, la emisión de documentos y certificados médicos, así como para el cumplimiento de obligaciones regulatorias y legales aplicables. Su tratamiento se rige por nuestro Aviso de Privacidad.
Solo números, sin incluir la clave del país.
Se enviará confirmación y PDF a este correo.
Tipo de Cita
📋 Consideraciones para citas online:
  • Servicio de internet (preferente WiFi)
  • Computadora o Tablet con cámara y micrófono
  • Tiempo disponible para la sesión
  • Tener báscula y cinta métrica disponibles
Datos Antropométricos Actuales

Necesitas báscula y cinta métrica.

Antecedentes Perinatales del Paciente
Antecedentes Familiares
De la mamá / papá (1)
a m
De la mamá / papá (2)
a m
Hermanos del paciente
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Enfermedades en la Familia

Todos los campos Sí/No son obligatorios. Al responder "Sí":
1. Indique la relación familiar (obligatorio en todos los casos).
2. Si aparece el campo "Especifique", complete el detalle.

Sí / NoEnfermedadEspecifiqueRelación familiar
Antecedentes Personales Patológicos del Paciente

Todos los campos Sí/No son obligatorios. Al seleccionar "Sí", deberá completar los siguientes campos: Especifique (descripción del padecimiento, obligatorio), Edad (años y meses en que inició el padecimiento) y Tratamiento (si requirió o requiere atención médica).

Sí / NoEnfermedadEspecifiqueEdad¿Tratamiento?
Uso de Antibióticos
Hospitalizaciones
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Hitos de Desarrollo

Completa con la edad aproximada en meses. Si aún no lo logra, deja en blanco.

Motricidad Gruesa
Motricidad Fina
Social
Lenguaje
Hábitos de Alimentación
¿A qué edad integró los siguientes alimentos? (meses)
Recuento de 24 Horas – Horario Actual

Completa los horarios actuales de tu pequeño/a. Si alguna actividad ya no la realiza, deja el espacio en blanco. En caso de leche, indica las onzas y especifica si es en vaso o biberón. Si es lactancia materna, escribe únicamente "LM".

Descripción de las Dificultades para Comer
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Alimentación Actual
Recuento de Alimentos Aceptados Actualmente

Solo alimentos que acepta actualmente. Si no acepta algún grupo, escribe "ninguno". Especifica la presentación (Ej: pollo empanizado, zanahoria cocida rallada).

Proteínas
Verduras
Frutas
Cereales
Grasas
Lácteos
Firma del Responsable

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